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加拿大彩票手机版办公室关于印发萍乡市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知
2020-02-26     来源:市政府办公室 字号:[            ]

萍府办发20202

 


加拿大彩票手机版办公室关于印发萍乡市

生育保险和职工基本医疗保险

合并实施细则的通知

 

各县(区)人民政府,市政府各部门:

萍乡市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行

 

 

                              加拿大彩票手机版办公室   

                                2020226   

(此件主动公开)





萍乡市生育保险和职工基本医疗

保险合并实施细则

 

第一章  总 

第一条  为强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,根据《江西省人民政府办公厅关于印发江西省生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知》(赣府厅字〔201994号)精神,结合我市实际,制定本实施细则。

第二条  两险合并实施,遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路,推进两项保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行,征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

第三条  市医疗保障局负责两险合并实施的组织、管理、指导和监督工作,医疗保险经办机构负责两险合并实施的具体业务经办工作。

财政、卫健、人社、税务等部门按照各自职责,协同做好两险合并实施工作。

 

第二章  参保登记

第四条  参保登记范围及对象:

(一)本市行政区域内的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下简称“用人单位”)及其在职职工;

(二)本市行政区域内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称“灵活就业人员”)。

第五条  两险合并实施后,用人单位及其在职职工和灵活就业人员参加职工基本医疗保险时,同步参加生育保险。用人单位和灵活就业人员在两险合并实施后首次办理职工基本医疗保险参保登记的,需分别办理职工基本医疗保险、生育保险参保登记。

合并实施后,灵活就业人员在每年度331日之前办理了参保登记缴费手续的,自当年度11日起计算生育保险参保缴费时限;331日之后办理参保登记缴费手续的,自参保登记次月起计算生育保险参保缴费时限。

 

第三章  基金征缴和管理

第六条  两险合并实施后,生育保险费并入职工基本医疗保险费,统一征缴。职工基本医疗保险基金执行社会保险基金财务制度,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

第七条  合并后,按照用人单位参加职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率,个人不缴纳生育保险费,即单位部分为7%(职工基本医疗保险缴费比例6%+生育保险缴费比例1%),在职职工的职工基本医疗保险个人缴费费率仍为2%,在职职工个人部分由用人单位代扣代缴。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业等人员自愿参加生育保险和职工基本医疗保险的,由个人按照职工基本医疗保险和生育保险合并费率缴费,缴费比例为9%

困难企业在职职工的缴费比例由3%调整为4%,市属困难企业由市财政资助缴纳,县区属困难企业由县区财政资助缴纳。

第八条  用人单位及其在职职工、灵活就业人员的职工基本医疗保险和生育保险缴费基数按两险合并实施后职工基本医疗保险缴费基数执行。

第九条  失业人员在领取失业保险金期间,职工基本医疗保险费由失业保险基金统一支付,由失业保险经办机构按8%的比例统一代缴;生育保险费由个人按职工基本医疗保险缴费基数的1%缴纳,或由个人账户代扣代缴。

第十条  职工基本医疗保险个人账户的划入基数和划入比例按现行政策执行。

第十一条  合并实施前,参保单位或个人欠缴职工基本医疗保险费或生育保险费的,按有关补缴规定执行,补缴后视同连续缴费。合并实施后,职工基本医疗保险和生育保险参保缴费年限分别合并计算。

第十二条  根据基金支出情况和医疗、生育待遇的需求,按照收支平衡的原则,建立费率确定和动态调整机制,由市医疗保障局会同市财政局适时提出调整意见,报市政府批准后实行。

 

第四章  生育保险待遇

第十三条  生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》《江西省女职工劳动保护特别规定》规定的生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

第十四条  生育医疗费用。因生育发生的医疗费用,含从怀孕至分娩住院期间所需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用以及生育出院后3个月内因生育引起的疾病的医疗费,以及实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用。

第十五条  参保女职工及参保男职工未就业配偶在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用,按以下规定执行:

(一)住院发生的符合规定的生育医疗费用,执行职工基本医疗保险的起付标准、报销比例、年度最高支付限额等有关规定。

(二)门诊发生的符合规定的生育医疗费用限额内据实结算纳入统筹基金支付。以生育或实施计划生育的完整医疗过程为一个周期,一个周期内最高支付限额为700元,超过限额的部分由个人自付。

(三)经统筹基金报销后,个人自付部分,可以使用职工基本医疗保险个人账户支付。

第十六条  生育津贴。生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发;以个人身份参保的,生育津贴按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。

第十七条  生育津贴支付期限按照《江西省人口与计划生育条例》《江西省女职工劳动保护特别规定》等规定的产假期限执行。

(一)正常分娩的,按规定享受九十八天生育津贴;

(二)符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的,除享受第一项外,增加六十天生育津贴;

(三)难产或实施剖宫产手术分娩的,增加十五天生育津贴;

(四)生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加十五天生育津贴;

(五)怀孕不满三个月流产的,享受二十五天生育津贴;

(六)怀孕满三个月不满七个月流产的,享受四十二天生育津贴;

(七)怀孕满七个月以上终止妊娠的,享受九十八天生育津贴;

(八)放置宫内节育器的,享受三天生育津贴;

(九)取出宫内节育器的,享受一天生育津贴;

(十)结扎或复通输卵管的,享受二十一天生育津贴。

生育津贴由医疗保险经办机构按照规定拨付给用人单位,自愿参保的灵活就业人员直接发放给个人。用人单位按规定发放工资且工资标准高于或等于生育津贴计发标准的,职工不再领取生育津贴;用人单位按规定发放工资但工资标准低于生育津贴计发标准的,差额部分由用人单位予以补足;用人单位未按照规定发放工资的,生育津贴由用人单位发放给职工个人,不得截留挪用。

 

第五章  待遇享受条件

第十八条  两险合并实施后,自参保缴费三十日后,参保女职工和参保男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇;参保男职工未就业配偶参加居民医保的,其生育医疗费用由职工基本医疗保险基金按规定支付,不得在城乡居民基本医疗保险基金中重复报销。

用人单位或灵活就业人员中断缴费时间3个月以内(含3个月)的,按规定足额补缴后,可享受生育保险待遇。

用人单位或灵活就业人员中断缴费时间3个月以上的,缴费时间重新计算,中断期间不享受生育保险待遇。

原已参加生育保险的参保职工变更工作时,变更后的用人单位须在3个月内为其接续参保缴费,其原单位的实际缴费年限累计计算。

第十九条  在江西省范围内女职工连续缴费至生育或实施计划生育时满一年以上(含合并实施前的生育保险缴费时限)且生育后处于正常缴费状态的,享受生育津贴待遇。

参保男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇;参保职工退休后生育的,可继续享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇。

第二十条  在境外(含港、澳、台地区)进行生育或实施计划生育的参保女职工,其生育医疗费用不予报销,可按规定享受生育津贴待遇。

第二十一条  下列项目不纳入统筹基金生育医疗费用报销范围:

(一)人工授精、试管婴儿等辅助生育项目;

(二)不育()症、性功能障碍的治疗项目;

(三)按规定免费的计划生育技术服务项目;

(四)各种科研性、临床验证性的生育医疗项目;

(五)因生育医疗事故发生的医疗费用。

 

第六章  医疗服务管理

第二十二条  两险合并实施后实行统一定点医疗服务管理,执行全省统一的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议中需明确生育医疗服务内容、费用结算、医疗服务监管、违约处理等内容,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。   

第二十三条  将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,生育医疗费用原则上实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。参保人在定点医疗机构发生的生育医疗费用中医保基金支付部分,可由医疗保险经办机构与定点医疗机构按协议规定结算。推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。

第二十四条  职工生育及计划生育手术应在基本医保定点医疗机构就医,就医时须出示社会保障卡等相关凭证。定点医疗机构接诊时,要认真核对参保女职工身份,将就诊信息实时上传至医疗保险信息管理系统。

由个人先行垫付的参保女职工非本人原因造成未即时结算、因急诊在异地或非医保定点医疗机构进行生育或实施计划生育的医疗费用以及男职工未就业配偶发生的符合规定的生育医疗费用,应在诊治终结后6个月内持发票、费用清单、出院记录(门诊病历)、《萍乡市生育保险待遇申请表》等规定的材料到参保地医疗保险经办机构进行零星报销。

第七章  经办和信息服务

第二十五条  两险合并实施后,统一经办管理,规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责, 经费列入同级财政预算。充分利用医疗保障信息平台,实行信息系统一体化运行。

第二十六条  按照国家和省统一部署,建设完善统计信息系统,做好医疗生育保险统计工作,确保生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况及时全面准确反映。

第二十七条  提升生育保险便民服务水平,通过部门间公共信息共享,提供(再)生育服务证和婴儿出生医学证明材料等生育信息查询服务。

 

第八章  监督管理

第二十八条  规范生育医疗服务行为,充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。

第二十九条  医疗保障行政部门通过网上实时监控、抽查档案等方式,对参保人发生的生育医疗费用进行审核,违规费用将在结算中予以扣除。

第三十条  定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金的,经查处属实,即追回违规取得的医保基金,由市、县(区)医疗保障行政部门依据相关规定作出行政处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十一条  用人单位或灵活就业人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取生育保险待遇的,由市、县(区)医疗保障行政部门责令退回骗取的生育保险费用,并依据相关规定给予行政处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第九章  附 

第三十二条  本实施细则自202011日起施行,职工基本医疗保险和生育保险原相关规定与本实施细则不一致的,按本实施细则规定执行。

第三十三条  本细则由市医疗保障局负责解释。

 

 



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